师生员工健康申报表（完整）

姓名

性别

民族

出生年月

学校

班级

政治面貌

身份证号

联系电话

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码，行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些县市区）回来的，途径或停留了 （哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在近14天内到访过 ，（精确到县级），于2022年 月 日自 （县市区）通过 交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

姓名

性别

类别（机构人员或学员）

机构名称

家庭住址

身份证号

联系电话

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况 ,健康码是 码，行程卡是 色，
（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者 （有/没有）中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 （有/没有）过接触。若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些县市区）回来的，途径或停留了 （哪些县市区）。本人及共同居住者 （有/没有）发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在截至今天的前14天期间到访过 （精确到县区），于2022年 月 日自 （某县区）通过 交通方式返回市本级，本人在外地期间 （有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史， （有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 色，
（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者 （有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，以及与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 （有/没有）过接触。