服务满意
度调查问
卷
尊敬的长者朋友：
您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。
为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！
第一部分：基本情况
1.您的性别：[单选题]□男
□女
2.您的年龄：[单选题]□50-80岁
3.您所属的居委是：
□80岁以上
4.您的居住状况：[单选题]□独居
□非独居
□无法独自出门
5.您的行动能力：[单选题]□可以独自出门
第二部分：项目情况
6.
您是通过什么途径了解服务？[多选题]
□
居委会介绍
□家属告知
□社工宣传
□朋友介绍
□其他
________7.
据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题]第三部分：参与情况
8.
您活动的频率：[单选题]
□每日一次或以上
□每周一次
□每周一次以上
□每月一次
□无定期
9.
您参加过哪些恒常活动：[多选题]□手工坊
□义诊
□乒乓球
□棋牌
□手机、电脑学习
□舞蹈
□粤剧
□卡拉OK
10.
您享受过举办的活动有：[多选题]□节日庆祝活动
□生日会活动
□宣传活动
□知识讲座
□
茶话会/座谈会
□便民服务
□小组活动
11.
您享受过上门服务有：[多选题]□
无
□探访慰问
□其他
_________
第四部分：项目评价
12.
您对服务质量的评价：[单选题]
□非常满意
□满意
□一般
□不满意
□非常不满意
13.
您对服务人员服务态度的评价：[单选题]□非常满意
□满意
□一般
□不满意
□非常不满意
14.
您对服务人员服务能力的评价：[单选题]□非常满意
□满意
□一般
□不满意
□非常不满意
16.
通过服务，您的生活有什么改变：[多选题]□形成健康的行为习惯
□树立或保持积极乐观的生活态度
□在社工帮助下解决了个人的困难
□参与活动过程中发展了个人的潜能
□生活境况得到改善
□晚年生活更加丰富
□学习到了新的知识
□认识新朋友，缓解了孤独感
□其他改变
第五部分：改善建议
18.您对服务的建议是：
[填空题]
感谢您的参与！
日期：
年
月
日
樵村社区居民满意度调查问卷
亲爱的居民朋友：
您好！非常感谢您能接受我们的调查！
为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格某您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！
第一部分：社区基本服务
Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？
非常满意--------------------------11/比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动
Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？
很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？
非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）
很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------62/Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？
很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况
Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？
非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防X措施做得怎么样呢？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------33/比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况
Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区某自治情况
Q17、请问：您对社区居委会某选举的组织工作满意吗？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------24/一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况
（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）
Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------35/比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？
非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？
很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？
很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价
Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。根据您的了解，请您按照重要程度排序，在（）里标注出来。1为最重要的，2为其次重要，其他依次类推。
社区基本服务----------------------（）
社区文体教育活动的开展------------（）
社区安全状况----------------------（）
社区环境状况----------------------（）
社区某自治情况------------------（）
社区工作者的工作情况--------------（）
6/第八部分：社区卫生服务评价(可多项选择)Q26、你患病后，最常去的医疗卫生机构是:(1)社区卫生服务站(2)铜山中医院医院(3)第四人民医院
(4)部队医院(5)私人诊所(6)其他医疗机构
Q27、你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:(1)满意(2)一般(3)不满意
Q28、你到你居住区内的社区卫生服务站就诊是否万便?(1)很近，很方便(2)有点远(3)太远了，不万便
Q29、你在社区卫生服务站就诊时，医生接诊时的情况是:(1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查(2)诊治检查不细致
(3)三言两语就开处万
Q30、你在社区卫生服务站就诊时，护士的服务
(1)态度亲切和蔼，操作熟练准确(2)态度好但技术不行
(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好
Q31、你请社区卫生服务站的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)（1）能及时到达，服务满意(2)能及时到达，但服务不行
(3)时间很长才到，服务还不错(4)到达不及时，服务也不好
Q32、你对社区卫生服务机构的收费看法如何？
（1)合理(2)比较合理(3)不合理
Q33、你在社区卫生服务站就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过与疾病治疗有关的日常生活申的没意事项和预防措施吗?(1)讲过(2)没将过
Q34、你参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗?(1)参加过(2)禾参加过
Q35、你在社区卫生服务站就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗?（1）阅读过(2)见过，末阅读
（3）未见过
7/Q36、你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务站作为自己的医疗保险服务单位吗?（如果不是取保对象则可不填)（1）愿意
（2）不愿意
第九部分：综合评价
Q37、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个客观性的综合评价？
非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q38、那我们假设一下，如果撇开其他如购买房产等，单从在本社区居住的和谐程度来说，如果有机会让您再选择一次，您还愿意选择在这个社区居住吗？
还愿意----------------------------1不会------------------------------2说不上来会不会--------------------3Q39、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？
----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------
8/8
社区服务满意度调研问卷
尊敬的居民：
您好！感谢您撥冗参与我们社区服务满意度调研问卷。本次问卷旨在了解您对社区服务的满意度和改进需求，以便我们更好地为您提供优质的服务。感谢您的宝贵时间和积极配合，请您如实填写以下问题。您的意见和建议对我们非常重要，我们将根据您的反馈做出改进。保证您的答案将被严格保密，仅作为整体数据分析。
1.您的性别：（单选）
-男性
-女性
2.您的年龄范围：（单选）
-18岁以下
-18-30岁
-31-45岁
-46-60岁
-60岁以上
3.您对社区服务的整体满意度是：（单选）
-非常满意
-满意
-一般
-不满意
-很不满意
4.您对以下社区服务项目的满意度及改进建议，请在相应选项前打“√”：
项目
满意度
改进建议
居民医疗服务
社区安全管理
环境卫生保洁
垃圾分类处理
公共设施维护
居民活动策划
社区交通管理
其他（请注明）
5.您认为社区服务在哪些方面做得好？请简要描述：
______________________________________________________
6.您认为社区服务在哪些方面需要改进？请简要描述：
______________________________________________________
7.您是否愿意参与社区服务的志愿者工作？（单选）
-是
-否
8.如果愿意参与志愿者工作，请在以下项目中选择您感兴趣的领域：（多选）
-健康咨询和义诊
-社区安全巡逻
-社区活动组织
-环境保护与绿化
-公共设施维护和维修
-文化宣传和艺术活动
-社区交通疏导
-其他（请注明）_________
9.对于志愿者服务，您希望获得哪些支持和培训？请简要描述：
______________________________________________________
10.您对社区服务的期待和建议是什么？请简要描述：
______________________________________________________
感谢您参与社区服务满意度调研问卷！您的反馈是我们改进社区服务的重要依据，我们将竭诚为您提供更好的服务。如您对其他社区事务有任何意见或建议，请随时联系我们。谢谢！
此致
敬礼
（社区名称）
相关热词搜索： 居委会满意度调研问卷 居委会 满意度 问卷版权所有:方远公文网 2007-2024 未经授权禁止复制或建立镜像[方远公文网]所有资源完全免费共享
Powered by 方远公文网 © All Rights Reserved.。备案号：苏ICP备07012513号-1